ח"י דלמטה תעיד עלי כמאה עדים איך שכל הסך שמגיע מהא"י ……… ……… …… להרב …… ……… ……… בעד כל החמץ שקנה ממנו ובעד כל הבע"ח ועופות הנוזונים מחמץ שקנה ממנו בק"ג ומכירה חלוטה במקח המבואר בשטר מכירה שמסר לידו מחויב אני הח"מ לסלק להרב הנ"ל לזמן פרעון לא יאוחר משלשה ימים אחר חג הפסח דהאי שתא חמשת אלפים שבע מאות
……… ……… ליצירה, במזומנים בלי שום טו"מ ופ"פ בעולם בעד הא"י הנ"ל כפי החשבון שיעלה אחר המדידה והמנין והמשקל, אם ימכרנו הא"י לאחרים, ואף גם אם לא ימכרנו כלל ואקבלנו ממנו בחובו, הריני מחויב למוכרו בעצמי לסלק ליד הרב הנ"ל לזמן פרעון הנ"ל, אם לא שיתרצה מרצונו הטוב לקבל החמץ בפרעון חובו, וכמו"כ מחויב אני הח"מ לסלק להרב הנ"ל את כל הסך המגיע מהא"י הנ"ל להרב הנ"ל בעד שכירות ששכר ממנו כל המקומות שהחמץ והכלים חמוצים מונחים שם, וכן כל הרפתים ומכלאות ולולין שהבע"ח והעופות נמצאים שם. מחיר השכירות של כל יום ויום לפי חשבון שכירות המשתלם בעד כל חדש וחדש כל מקום ומקום, וחיוב זה קבלתי בקגא"ס מיד הרב הנ"ל. ולראי' באעה"ח היום יום ……… בשבת ……… לחדש ניסן שנת חמשת אלפים ושבע מאות ……… ……… פה עיר ………

נאום ……… ………